שם הנרשם:  * דואר אלקטרוני:  * טלפון ליצירת קשר עיר מגורים: מספר הנרשמים לכנס  * מרכז רפואי בו נערך הטיפול: האם הנרשם הוא החולה או מלווה:  * חולה מלווה האם בכוונתך להגיע לכנס?  * כן לא אולי פרטים נוספים: